Pismo Do MOPS o Interwencje Wzór
Skierowane do:
Nazwa MOPS: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot pisma
Niniejsze pismo dotyczy zgłoszenia potrzeby interwencji ze względu na trudną sytuację życiową wnioskodawcy lub jego rodziny.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z sytuacją, w której się znajduję, przedstawiam poniżej szczegóły dotyczące mojej sytuacji:
Rodzina: _______________________________
Liczba członków rodziny: _______________________________
Opis trudności: _______________________________
Czy występują problemy zdrowotne: _______________________________
.
3. Prośba o interwencję
Zdaję sobie sprawę z mojej sytuacji i zwracam się z prośbą o pomoc w formie interwencji, ponieważ: _______________________________
.
4. Wymagane wsparcie
Proszę o rozpatrzenie mojej prośby i zapewnienie wsparcia w następujących obszarach:
– Pomoc materialna: _______________________________
– Doradztwo społeczne: _______________________________
– Inne formy wsparcia: _______________________________
.
5. Konsekwencje braku interwencji
W przypadku braku odpowiedzi na moje zapytanie, będę zmuszony szukać pomocy w innych instytucjach, co może pogorszyć moją sytuację.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________